When you get emergency care or are treated by an out-of-network provider at an in-network hospital or ambulatory surgical center, you are protected from balance billing. In these cases, you shouldn’t be charged more than your plan’s copayments, coinsurance and/or deductible.
What is “balance billing” (sometimes called “surprise billing”)?
When you see a doctor or other health care provider, you may owe certain out-of-pocket costs, like a copayment, coinsurance, or deductible. You may have additional costs or have to pay the entire bill if you see a provider or visit a health care facility that isn’t in your health plan’s network.
“Out-of-network” means providers and facilities that haven’t signed a contract with your health plan to provide services. Out-of-network providers may be allowed to bill you for the difference between what your plan pays and the full amount charged for a service. This is called “balance billing.” This amount is likely more than in-network costs for the same service and might not count toward your plan’s deductible or annual out-of-pocket limit.
“Surprise billing” is an unexpected balance bill. This can happen when you can’t control who is involved in your care—like when you have an emergency or when you schedule a visit at an in- network facility but are unexpectedly treated by an out-of-network provider. Surprise medical bills could cost thousands of dollars depending on the procedure or service.
You’re protected from balance billing for:
Emergency services
If you have an emergency medical condition and get emergency services from an out-of- network provider or facility, the most they can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount (such as copayments, coinsurance, and deductibles). You can’t be balance billed for these emergency services. This includes services you may get after you’re in stable condition, unless you give written consent and give up your protections not to be balanced billed for these post-stabilization services.
Certain services at an in-network hospital or ambulatory surgical center
When you get services from an in-network hospital or ambulatory surgical center, certain providers there may be out-of-network. In these cases, the most those providers can bill you is your plan’s in-network cost-sharing amount. This applies to emergency medicine, anesthesia, pathology, radiology, laboratory, neonatology, assistant surgeon, hospitalist, or intensivist services. These providers can’t balance bill you and may not ask you to give up your protections not to be balance billed.
If you get other types of services at these in-network facilities, out-of-network providers can’t
When balance bill you unless you give written consent and give up your protections.
You’re never required to give up your protections from balance billing. You also aren’t required to get out-of-network care. You can choose a provider or facility in your plan’s network.
When balance billing isn’t allowed, you also have these protections:
- You’re only responsible for paying your share of the cost (like the copayments, coinsurance, and deductible that you would pay if the provider or facility was in-network). Your health plan will pay any additional costs to out-of-network providers and facilities directly.
- Generally, your health plan must:
- Cover emergency services without requiring you to get approval for services in advance (also known as “prior authorization”).
- Cover emergency services by out-of-network providers.
- Base what you owe the provider or facility (cost-sharing) on what it would pay an in-network provider or facility and show that amount in your explanation of benefits.
- Count any amount you pay for emergency services or out-of-network services toward your in-network deductible and out-of-pocket limit.
Need an Estimate?
You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost. For more information, please email your request to patientbillestimates@uthscsa.edu.
Need Assistance?
If you think you’ve been wrongly billed:
You may contact our Customer Service Office at 210-450-6330 or 1-888-410-2777 or send an email to CustomerService@uthscsa.edu.
If you have a State of Texas regulated insurance plan or have coverage through the Texas employee or Teacher Retirement System, then you may have additional protections regarding surprise medical bills. For more information, please visit https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/index.html.
For information or assistance with balance billing questions from the State of Texas Department of Insurance, visit https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html.
Visit http://www.cms.gov/nosurprises for more information about your rights under federal law. The federal phone number for information and complaints is: 1-800-985-3059.
Sus derechos y protecciones en caso de facturas médicas inesperadas
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Cuando recibe atención de urgencia o es atendido por un proveedor que no pertenece a la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra la facturación del saldo o diferencia. En estos casos, no deberían cobrarle más que los copagos, el coseguro y/o el deducible de su plan. |
¿Qué es la “facturación del saldo” (a veces llamada “facturación sorpresa”)?
Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro o un deducible. Es posible que tenga gastos adicionales o que deba pagar toda la factura si consulta a un proveedor o visita un centro de salud que no pertenece a la red de su plan de salud.
El término “que no pertenece a la red” se refiere a los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores que no pertenecen a la red podrían facturarle la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total que le cobren por un servicio. Esto se llama “facturación del saldo”. Este importe es probablemente mayor que los costos que se cobran dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede ocurrir si no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o si programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es atendido por un proveedor que no pertenece a la red. Las facturas médicas inesperadas pueden costar miles de dólares en función del procedimiento o servicio.
Usted está protegido contra la facturación de saldos para lo siguiente:
Servicios de urgencia
Si tiene una urgencia médica y recibe servicios de urgencia de un proveedor o un centro que no pertenece a la red, lo máximo que pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red para su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de urgencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir una vez que se encuentre estabilizado, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando usted recibe servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, ciertos proveedores pueden no pertenecer a la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red para su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujanos asistentes, médicos hospitalistas o intensivistas. Estos proveedores no pueden cobrarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a las protecciones que evitan que se le cobre el saldo.
Si recibe otros servicios en estos centros pertenecientes a la red, los proveedores que no pertenecen a la red no pueden facturarle el saldo, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.
Nunca se le exige que renuncie a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro de la red de su plan.
Cuando no se permite la facturación de saldos, también cuenta con las siguientes protecciones:
- Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y el deducible que pagaría si el proveedor o el centro pertenecieran a la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros que no pertenecen a la red.
- Por lo general, su plan de salud debe hacer lo siguiente:
- Cubrir los servicios de emergencia sin que usted tenga que obtener la aprobación de los servicios por adelantado (lo que también se conoce como “autorización previa”).
- Cubrir los servicios de emergencia prestados por proveedores que no pertenecen a la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro perteneciente a la red y mostrar esa cantidad en su explicación de los beneficios.
- Contar cualquier cantidad que pague por servicios de emergencia o no pertenecientes a la red para su deducible y límite de gastos por servicios dentro de la red.
¿Necesita un presupuesto?
Tiene derecho a recibir un “presupuesto de buena fe” en el que se le explique cuánto le costará la atención médica. Para obtener más información, envíe su solicitud por correo electrónico a patientbillestimates@uthscsa.edu.
¿Necesita ayuda?
Si cree que le han facturado incorrectamente:
Puede ponerse en contacto con nuestra Oficina de Atención al Cliente llamando al 210-450-6330 o al 1-888-410-2777 o enviando un correo electrónico a CustomerService@uthscsa.edu.
Si usted tiene un plan de seguro regulado por el estado de Texas o tiene cobertura a través del sistema de jubilación de empleados o maestros de Texas, puede tener protecciones adicionales con respecto a las facturas médicas inesperadas. Para obtener más información, visite https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/index.html.
Para obtener información o ayuda del Departamento de Seguros del Estado de Texas con relación a la facturación de saldos, visite https://www.tdi.texas.gov/medical-billing/surprise-balance-billing.html.
Visite http://www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal. El número de teléfono federal para obtener información y hacer denuncias es: 1-800-985-3059.